Медична реформа: що у «пілоті»?
Дата: 10.06.2011
Нарешті це сталось. Уряд підкріпив своє багато разів анонсоване бажання здійснити реформу охорони здоров’я законопроектом «Про експеримент у Дніпропетровській, Донецькій, Вінницькій областях та місті Києві» (р. №8603) Наміри серйозні, якщо врахувати, що система управління охороною здоров’я практично не змінювалось за роки незалежності. Протягом трьох років планується перетворити комунальні бюджеті установи в галузі медицини на неприбуткові підприємства. Також планується розвести види надання медичних послуг за рівнем складності на первинну – амбулаторно-поліклінічну, вторинну та третинну охорону здоров’я.
Правда, такий крок фактично було зроблено ще десять років назад з прийняттям Бюджетного кодексу, який розділив ці види по рівнях бюджетів, але вже останніми змінами до нього в 2010 первинну та вторинну допомогу було об’єднано.
Ще одна особливість законопроекту – від страхової медицини ми відмовляємось, віддаючи перевагу адміністративному регулюванню. Зрештою, це не є трагедією – Великобританія теж має бюджетну медицину. Новинкою є визначення нарешті в законодавчому порядку одного з найважливіших параметрів, що визначає стандарт послуги – час прибуття бригади швидкої допомоги до пацієнта – 20 хв. Це вписується в норматив забезпечення допомоги в критичний для життя термін і співрозмірне нормативам, що застосовуються в Європі. Наприклад, в Німеччині такий норматив – 12 хв., але для 95% випадків, що є більш вимірюваним параметром. Взагалі, що стосується чисто медичних параметрів реформи, то розробники виявили досить непоганий рівень кваліфікації. Однак до організації системи управління галуззю є великі застереження.
Запропонований проектом закону експеримент передбачає, що первинна медична допомога надаватиметься на рівні району та міста обласного значення, третинна – обласного бюджету, а вторинна – на рівні госпітального округу.
Що це таке – становить основну інтригу законопроекту. Параметри такого округу законопроектом не встановлені, що створює необмежені можливості для кулуарних домовленостей. Не визначено не тільки просторові чи кількісні показники для формування госпітального округу – законопроектом навіть не описано, який юридичний зміст вкладається в це поняття. Правда, зазначено, що такі параметри будуть визначені окремим актом МОЗ, однак в регіонах начальники райвідділів охорони здоров’я відразу зметикували – йдеться про скорочення. Адже більшу частину коштів, пов’язаних з вторинною медичною допомогою в них забирають на обласний рівень, однак , якщо припустити, що організаційні функції будуть передані на такий віртуальний рівень, як госпітальний, то саме час побігати, щоб межі такого округу співпадали з районним, або, принаймні центр знаходився в «рідному» районі. Тоді є шанс зберегти чи навіть примножити свій вплив, очоливши одночасно і районний відділ охорони здоров’я і управління госпітального округу – в цілях економії коштів. І почалась боротьба за виживання. Якщо спочатку в Дніпропетровській області передбачалось 12 округів, то наразі їх кількість зросла до 17, в Донецькій пропонують створити 33, а у Вінницькій області взагалі вирішили нікого не ображати – кількість округів співпадає з кількістю районів. Київ до уваги не беремо, – це єдина адміністративно-територіальна одиниця і перерозподіл ресурсів, повноважень коштів, знаходиться в компетенції єдиного органу управління. А ось в регіонах інша справа. Там зачіпаються інтереси різних рівнів та органів влади. Кого точно не пожаліють – так це міста обласного значення. Скидається враження, що вся катавасія з округами ставить на меті давно виплекану мету МОЗівського керівництва ліквідувати організаційну незалежність органів охорони здоров’я в містах обласного значення. Принаймні, забрати лікарні, що з’їдають левову долю бюджету охорони здоров’я. Кабмін теж не проти – місцеве самоврядування нинішній владі як кістка в горлі – ніяк не хоче шикуватись по вертикалі, як в незабутні компартійні часи. А тут такий привід – здійснення реформи в одній з найбільш корумпованих галузей.
Важко вберегтись від спокуси шукати потаємні задуми в планах реформаторів – занадто багато ознак того, що законопроект кон’юнктурний та лобістський. Почнемо з того, що реформа пропонується як експеримент, територіально локалізований. Причому, згідно з проектом «органи виконавчої влади та органи місцевого самоврядування пілотних регіонів відповідно до повноважень, визначених законом, можуть встановлювати перелік адміністративно-територіальних одиниць, які є учасниками пілотного проекту». Тобто допускаються розриви в єдиному медичному просторі. Виправданням проведення соціально-адміністративних експериментів могло б бути необхідність відпрацювати деякі елементи реформи перед їх повсюдним впровадженням. Але при цьому необхідно чітко формулювати індикатори успіху, причому до проведення експерименту, і у самому законі, а не в підзаконному акті Міністерства охорони здоров’я, який ще має колись з’явитись.
Автори законопроекту мали б розуміти, що ризики краху спроби реформи у випадку її локалізації на певній території є надзвичайно високі – вона зачіпає занадто багато інтересів впливових людей в медичному та фармацевтичному бізнесі. І результати, навіть позитивні, можуть проявитись не скоро, на відміну від рецесії, яка неминуче настає одразу після вичерпання запалу ентузіастів. Зате криків на теми «ріжуть по-живому», «закривають лікарні», «знищують останні завоювання радянської доби», «звільняють фахівців», до лікарні добиратись значно далі» і т.п. слід очікувати одразу, як тільки головні лікарі районних лікарень побачать, що ряд відділень дійсно закриються, як неефективні, що деякі лікарні будуть перепрофільовані в хоспіси, амбулаторії, що посади керівників відповідних управлінь охорони здоров’я в районах та головних лікарів лікарень нарешті будуть розділені. Такі болючі зміни можуть мати успіх тільки при тотальному впровадженню по всій Україні. Однак МОЗу хочеться по експериментувати – невдачу можна списати на регіони. Інтерес регіонального керівництва теж зрозумілий – експеримент вимагатиме надання преференцій, в першу чергу, бюджетних, що вже саме по собі є приводом для них «побавитись в реформу».
Досить сумнівним є принцип добровільності переходу бюджетних установ в некомерційні підприємства. Стимулів для такої добровільності в законопроекті немає. Як і батога. Однак пацієнти можуть запідозрити неладне хоча б в спробі затвердження МОЗом «порядку вибору та зміни пацієнтом лікаря загальної практики». Хоча відповідно до Конституції обмеження дій громадян повинно визначатись законом, а не підзаконним актом. Щоправда, надалі формулювання більш чіткіші – щодо спеціалізованих лікарень йдеться про «порядок направлення пацієнтів до закладів охорони», що дійсно є в компетенції галузевого міністерства. Скидається враження, що різні частини законопроекту писали різні підрозділи МОЗу, не узгоджуючи між собою позиції.
Практично не описані методи контролю та моніторингу. В системі страхової медицини головну місію контролю якості надання медичних послуг грають страхові компанії. В адміністративній системі для цих цілей створюється інспекція госпіталів, підпорядкована безпосередньо центру. Відповідно до законопроекту обласне управління охорони здоров’я залишається головним органом, який ділить гроші, здійснює організаційно-розпорядчі функції і саме себе контролює.
І вже зовсім погано в розробників з розумінням фінансових механізмів забезпечення охорони здоров’я. Швидше всього законопроект в стилі нинішнього прем’єра просто продавили через Кабмін без ґрунтовного аналізу профільними міністерствами та секретаріатом Кабміну. Мінрегіонбуд в розрахунок не беремо – просторове планування та розвиток місцевого самоврядування після затвердження Положення про нього перестало бути його пріоритетом. Але як пропустив Мінфін надання права МОЗу затверджувати методику розподілу видатків між закладами охорони здоров’я та видами медичної допомоги? Більше того, Кабмін залишає за собою право в ручному режимі «змінювати розмежування видатків на охорону здоров’я між місцевими бюджетами пілотних регіонів», що є прерогативою виключно законодавчого органу.
Відповідно до проекту, кошти між бюджетними установами як вторинного, так і третинного рівня ділити буде обласна рада. Очевидна тенденція – якщо послуга надається безоплатно для споживача спостерігається її «перетікання» в бік дорожчого рівня. Відповідно і кошти в межах єдиного кошика перетікають туди, де послуги більш спеціалізовані. Досі Мінфін формулою розрахунку трансфертів до місцевих бюджетів регулював цей процес, встановлюючи певні пропорції для первинного, вторинного та третинного рівня. Зокрема, воринний та третинний рівень були розділені ще й по рівнях бюджету. В експериментальних регіонах цього не буде, тому, якщо не встановити в законі норму, яка передбачає мінімальні видатки для вторинного рівня медицини, кошти поступово перейдуть до високоспеціалізованих закладів, зокрема, обласних лікарень. В проекті таких обмежень, на жаль, немає.
І останнє, що насторожує – відсутність в законопроекті прямих доручень уряду з конкретними термінами на виконання його положень. Наприклад, немає доручення зробити розподільчі баланси у випадку, якщо лікарня та поліклініка знаходяться під одним дахом. Схоже на те, що готується ручне «розпилювання» бюджетних коштів, насамперед, для закупівлі високовартісної апаратури з усіма відкотними принадами. До-речі, це підтверджується тим, що в Прикінцевих положеннях законопроекту пропонується вивести надання послуги з медичного обслуговування населення в пілотних регіонах з під дії тендерного законодавства.
Але повернемось до найцікавішого – госпітальних округів. Можна зрозуміти розробників – за відсутності адекватного рівня адміністративно-територіального устрою, на який мали б передати компетенцію забезпечення лікування пацієнтів в стаціонарах лікарень загального профілю, приходиться послуговуватись віртуальним рівнем, названим «госпітальний округ». Але якщо йдеться про реформу, а не її імітацію, то створювати його потрібно за всіма правилами формування ефективного адміністративно-територіального устрою. Адже крім охорони здоров’я на цьому рівні передбачається концентрувати і інші повноваження – управління школами-інтернатами, профтехосвітою, зрештою, перемістити орган виконавчої влади загальної юрисдикції – районну державну адміністрацію. Відповідно до принципу організації ефективного адмінтерустрою, що передбачає співпадання рівнів організації самоврядних органів (яким по-ідеї має стати госпітальний округ) та рівня державного контролю за діяльністю цих органів. І параметри такого нового району повинні відповідати вимогам Європейської номенклатури статистичних одиниць, що передбачає для цього рівня найменшу кількість жителів 150 тисяч. Цей показник береться як мінімальний для організації медичного страхового округу, де кількість потенційних пацієнтів повинна бути достатньою, щоб забезпечити повну завантаженість матеріальних та кадрових ресурсів, необхідних для лікування основних нозологій. Якщо менше – вартісна апаратура не завантажена, та й лікарі байдики б’ють, втрачаючи кваліфікацію. А от верхня межа такого округу визначається не стільки кількістю населення, скільки зоною притягання до крупних лікувальних центрів. Практично це означає, переважна більшість пацієнтів, які отримують спеціалізовану медичну допомогу, живуть в межах госпітального округу, де отримують цю допомогу. Реально це зона 30 -50 км від центру округу.
Тому некоректною видається пропозиція розбиття міста Дніпропетровська на три госпітальні округи, виходячи з того, що на їх території знаходяться міські лікарні. Кількість лікарень в окрузі може бути значною, адже йдеться про управління мережею закладів охорони здоров’я, а не однією установою. Та й інше правило організації адмінтерустрою, що витікає з принципу субсидіарності, полягає в тому, що послуги більшого рівня спеціалізації повинні надаватись вищим рівнем ієрархії. В нашому ж випадку навпаки – первинна медицина, тобто поліклініки, амбулаторії – знаходяться в управлінні міської влади, а от вторинна – лікарні – у віданні округів, менших, ніж саме місто, хоч і підпорядкованих області.
Якщо ж керуватись принципами і правилами формування ефективного адміністративно-територіального устрою, то кількість нових районів, в які вкладаються госпітальні округи, в Дніпропетровській та Донецькій областях оцінюється по п’ять, а Вінницька має лише чотири полюси притягання, що можуть стати основою формування нових районів. Рішення болісні, але колись їх потрібно буде приймати.
На жаль, законопроект не дає відповіді на ряд запитань, які хвилюють громадськість – наприклад, чим будуть обмежені лікарські побори, як подолати змову лікаря та фармацевта, як контролювати протоколи лікування і ряд інших. Загалом, підтверджується теза про те, що міністерство не може реформувати само себе. Самому запропонувати закон, який істотно обмежує його свободу, формалізує дії, знищує корупційні ланцюжки при закупівлях – рівнозначно суїциду. Та й досвід сусідніх країн в успішній реалізації реформ міг би чомусь навчити керівництво країни. Так, в Словаччині розробку комплексу нормативних актів в галузі охорони здоров’я було доручено молодому економістові з дипломом MBA Петеру Пажітни, який підійшов до проблеми, як до бізнес-плану – з чітким аналізом слабких та сильних сторін, загроз та можливостей, ресурсних обмежень. І створив систему, яка зараз вважається однією з найкращих в Європі. При цьому не маючи медичної освіти.
І в нас теж є талановиті інженери, економісти, медики, готові вкласти свою енергію, час та інтелект в перетворення України в модерну державу. Але швидше всього, їх час ще не настав – продовжується агонія пострадянської еліти, просякнутої демагогією та вмінням пристосовуватись до любих обставинах. Імітація реформ – невід’ємна складова цієї мімікрії.